Intakeformulier

Vul het formulier in voor uw eerste bezoek

Formulier

    Afspraak

    Heeft u een intakegesprek gepland, vul dan in dit veld de datum van de afspraak in.

    A: Algemene gegevens

    Heeft u een verwijzing van uw huisarts?*

    B: Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie

    Vink alleen de situaties aan die van toepassing zijn.

    1. Ik heb (recent) een trauma meegemaakt

    2. Ik heb recent onverklaard gewicht verloren (meer dan 5 kg per maand)

    3. Ik maak langdurig gebruik van corticosteroïden

    4. Ik ervaar constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van positie (constant = 24 uur per dag)

    5. Ik heb kanker in mijn voorgeschiedenis

    6. Ik ben bekend met psychische stoornissen of aandoeningen en/of vermoeden daarvan (denk aan depressie, manisch depressief, schizofrenie, borderline etc.)

    7. Ik ervaar een algemeen onwelbevinden

    8. Ik ervaar pijn die ’s nachts blijft of zelfs erger wordt

    9. Ik ervaar uitval van kracht / functie in mijn ledematen die erger wordt

    10. Ik ervaar langer bestaande (onverklaarde) koorts

    C: Klachten

    Functioneringsproblemen

    Medische voorgeschiedenis

    Overige informatie

    Noem 3 activiteiten waarbij je door de klacht beperkt wordt en geef de mate van beperking aan door een cijfer te geven tussen de 0 en 100.
    0 = geen beperking 100 = volledig beperkt waardoor je de activiteit niet kunt uitvoeren*

    Activiteit 1: Cijfer 1:

    Activiteit 2: Cijfer 2:

    Activiteit 3: Cijfer 3:

    Geef de pijn en/of stijfheid een cijfer*.

    0 = geen pijn/stijfheid 100 = ondraaglijke pijn/stijfheid

    Cijfer Pijn/stijfheid:

    Dit waren alle vragen van het intakeformulier. Controleer voordat je deze verstuurt of je alles volledig en correct hebt ingevuld en klik op verzenden.

    Informatie

    Het online invullen van het intakeformulier bespaart veel tijd tijdens onze eerste afspraak. Zo blijft meer behandeltijd voor u over.

    Hebt u al een afspraak? Mooi! Zo niet. Dan neem ik zo snel mogelijk contact met u op na ontvangst van het intakeformulier. Bij “overige opmerkingen” onderin het intakeformulier kunt u aangeven welke dagen en tijden u schikken.

    Natuurlijk kunt u voor het maken van een afspraak ook bellen.

    Bel voor een afspraak

    Privacy

    De site is zodanig beveiligd dat communicatie via deze site enkel zichtbaar is voor  In Staat Zijn Fysiotherapie en Alignment Coaching. Meer hierover vindt u in ons privacybeleid.